Ασφαλιστικά, ΤΑΥΤΕΚΩ

ΣΥΝΟΠΤΙΚΟΣ ΠΙΝΑΚΑΣ ΣΥΓΚΡΙΣΗΣ ΠΑΡΟΧΩΝ ΣΧΕΔΙΟΥ ΝΕΟΥ ΕΝΙΑΙΟΥ ΚΑΝΟΝΙΣΜΟΥ ΜΕ ΙΣΧΥΟΝΤΑ ΣΤΟΝ ΤΟΜΕΑ (Σχετ.4)

5 Δεκεμβρίου 2011

ΤΑΥΤΕΚΩ/ΤΑΑΠΤΠΓΑΕ
ΣΥΝΟΠΤΙΚΟΣ ΠΙΝΑΚΑΣ ΣΥΓΚΡΙΣΗΣ ΠΑΡΟΧΩΝ ΣΧΕΔΙΟΥ ΝΕΟΥ ΕΝΙΑΙΟΥ ΚΑΝΟΝΙΣΜΟΥ ΜΕ ΙΣΧΥΟΝΤΑ ΣΤΟΝ ΤΟΜΕΑ
α/α	ΣΧΕΔΙΟ ΝΕΟΥ ΚΑΝΟΝΙΣΜΟΥ	ΙΣΧΥΟΝΤΑ
1	Δεν προβλέπεται	Βοήθημα Συμπαράστασης € 550,00/μήνα
2	Δεν προβλέπεται	Βοήθημα κλιμ. Αγωγής € 410,00
3	Δεν προβλέπεται	Έξοδα κηδείας μέχρι € 2.900,00
4	Δεν προβλέπεται	Αμοιβή καθηγητού € 130,00
5	Δεν προβλέπεται	Αμοιβή νοσοκόμας για ενέσεις € 9,00
6	Δεν προβλέπεται	Επιδότηση ημερών ασθένειας και τοκετού
7	Δεν προβλέπεται (εκτός εάν ενταχθεί σε άλλο κανονισμό)	Κατασκηνώσεις
8	Άρθρο 6 πρόληψη και προαγωγή υγείας ΑΝΕΥ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ Στα πλαίσια προληπτικής ιατρικής: α. Εμβολιασμοί β. Εξετάσεις προγεννητικού ελέγχου σε γυναίκες και άνδρες γ. Μαστογραφία (40-50 ετών ανά διετία, άνω των 50 ανά έτος) δ. Test pap (ανά έτος) ε. PSA (ανά διετία άνω των 50 ετών-ετησίως άνω των 60 ετών) στ. Εξετάσεις χοληστερόλης (ανά πενταετία 15-30 ετών και ανά τριετία άνω των 30 ετών). ζ. Κολονοσκόπηση (ανά πενταετία άνω των 50 ετών).	ΑΝΕΥ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ Με βάση την ιατρική γνωμάτευση και κατόπιν εγκρίσεως του ελεγκτή ιατρού. Δεν υπάρχουν οι παραπλεύρως περιορισμοί.
9	Άρθρο 7 πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας Επισκέψεις σε εξωτερικά ιατρεία, πολυιατρεία, κέντρα υγείας ή συμβεβλημένους ιατρούς Προς Διευκρίνιση: Εάν η έννοια του «οικογενειακού ιατρού» επιτρέπει την ελεύθερη επιλογή ιατρού.	Υπάρχει η δυνατότητα ελεύθερης επιλογής ιατρού. Το κόστος επίσκεψης καταβάλλεται βάση του κρατικού τιμολογίου.
10	Άρθρο 8 παρακλινικές εξετάσεις 1.Παρακλινικές εξετάσεις σε συμβεβλημένους ιατρούς και εργαστήρια με έγκριση του φορέα σε χειρόγραφα παραπεμπτικά και άνω των € 50 σε ηλεκτρονικά παραπεμπτικά. Άνευ εγκρίσεως ελεγκτών εξετάσεις σε εξωτερικά ιατρεία, θεώρηση εξετάσεων εντός 10 ημερών και εκτέλεση εντός 1 μηνός. Σε εξετάσεις κόστος συμμετοχή 15% Εάν πραγματοποιούνται εντός των δομών του οργανισμού ή του ΕΣΥ είναι άνευ συμμετοχής.	Παρακλινικές εξετάσεις πάντα με έγκριση ελεγκτή ιατρού και πραγματοποίησή τους εντός 15 μερών. Ποσοστό συμμετοχής 0%.
11	Άρθρο 9 φαρμακευτική περίθαλψη Φάρμακα που δεν κυκλοφορούν στην Ελλάδα, καθώς και φάρμακα ειδικών παθήσεων υψηλού κόστους γνωματεύει επιτροπή και παρέχονται μόνο από φαρμακεία οργανισμού ή κρατικά Νοσοκομεία. Γενικό ποσοστό συμμετοχής στα φάρμακα όπως ισχύουν 25%-10%-0% Η χορήγηση φαρμάκων από φαρμακεία του οργανισμού είναι άνευ συμμετοχής και χωρίς θεώρηση.	Δυνατότητα και Ατομικής σύναψης συμβάσεων με τους φαρμακοποιούς
12	Αναλώσιμο υγειονομικό υλικό με γνωμάτευση ισχύει έως 1 έτος (ποσότητα ανά μήνα). Μπορεί να χορηγηθεί μικρή ποσότητα υγειονομικού υλικού χωρίς γνωμάτευση με απόφαση Προέδρου. Το ποσοστό συμμετοχής του ασφαλισμένου που προμηθεύεται αναλώσιμο υγειονομικό υλικό από το εμπόριο είναι 25% ΑΝΕΥ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ Όταν η προμήθεια υλικού γίνεται από αποθήκες, φαρμακεία, ιατρεία του φορέα. Παραπληγικοί τετραπληγικοί κ.α. αναλώσιμα κ.λ.π. για ινσουλινοεξαρτόμενους .	Ποσοστό συμμετοχής κυρίως 5% ή 0%
13	Αναλώσιμα υλικά διαβήτη. Ινσουλινοεξαρτόμενοι τύπου Ι (200 ταινίες, 150 σκαρφιστήρες, 100 βελόνες 50 μετρ. κετόνης ) ανά μήνα Ινσουλινοεξαρτόμενοι τύπου ΙΙ (100 ταινίες, 50 σκαρφιστήρες, 50 βελόνες, 30 μετρ. κετόνης) ανά μήνα Σακχαρώδης διαβήτης που αντιμετωπίζεται με δισκία (50 ταινίες το δίμηνο, 200 βελόνες ανά έτος). Σακχαρώδης διαβήτης κυήσεως (100 ταινίες κα 100 βελόνες ανά μήνα)	Αναλόγως των αναγκών. Για ταινίες μέτρησης μέχρι € 35,00 ανά μήνα.
14	ΕΙΔΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ Σε παιδιά με αλλεργία στο γάλα αγελάδας χορηγούνται θεραπευτικά γάλατα έως την ηλικία των 2 ετών. Κατόπιν χρειάζεται προσκόμιση rast test. Σε πρόωρα ή λιποβαρή νεογνά μέχρι 6 μηνών. Τα υπόλοιπα π.χ. μεταβολικά νοσήματα κ.λ.π. ως έχουν με συμμετοχή 10%.	Χωρίς συμμετοχή.
15	Άρθρο 10 ΝΟΣΗΛΕΙΑ Νοσηλεία σε Κρατικά Νοσοκομεία, Πανεπιστημιακά, Ν.Π.Ι.Δ., συμβεβλημένες ιδιωτικές κλινικές, κέντρα αποκατάστασης κ.λ.π. με εισιτήριο. Για τις ιδιωτικές κλινικές υποχρεωτική ηλεκτρονική αναγγελία. Ανώτατο όριο ημερών νοσηλείας 30. Πέραν αυτών έγκριση από αρμόδιο όργανο φορέα. Εξαιρούνται οι νοσηλευόμενοι σε ψυχιατρικές κλινικές και θεραπευτήρια χρόνιων παθήσεων.	Νοσηλεία και σε μη συμβεβλημένα ιδιωτικά θεραπευτήρια. Καταβολή κόστους σύμφωνα με το κρατικό τιμολόγιο.
16	Δαπάνη αποκλειστικής σε κρατικά νοσοκομεία, μόνο νυκτερινή βάρδια μέχρι 8 βάρδιες. Ποσό € 32 τις καθημερινές και € 40 το Σαββατοκύριακο (η βάρδια) (αναπροσαρμογή με απόφαση Δ.Σ. του φορέα).	Καταβολή και για ιδιωτικά θεραπευτήρια και για βάρδιες όλο το 24ωρο. Ποσό ανά βάρδια € 55,00
17	ΕΞΟΔΑ ΜΕΤΑΚΙΝΗΣΗΣ Ότι ίσχυε για τα έκτακτα περιστατικά με γνωμάτευση από Κρατικό Νοσοκομείο για τη δαπάνη συνοδού κ.λ.π. Α)ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΣ Για Αθήνα-Πειραιά € 230 ανά μήνα Για Θεσσαλονίκη € 220 ανά μήνα Για Ηράκλειο-Πάτρα € 140 ανά μήνα Εντός υπόλοιπων αστικών κέντρων € 115 ανά μήνα Εκτός αστικών κέντρων δαπάνη ταξί, όχι άνω των € 400 ανά μήνα Β)ΜΕΣΟΓΕΙΑΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ Για Αθήνα-Πειραιά € 38 ανά μήνα Για Θεσσαλονίκη € 36 ανά μήνα Για Ηράκλειο-Πάτρα € 22 ανά μήνα Εντός υπόλοιπων αστικών κέντρων € 20 ανά μήνα Εκτός αστικών κέντρων δαπάνη ταξί, όχι άνω των € 100 ανά μήνα	Στα ίδια σχεδόν επίπεδα
18	Άρθρο 12 Ορθοδοντικές εργασίες σύμφωνα με τα προβλεπόμενα Άλλες εργασίες ότι ίσχυε.	Δεν προκύπτουν σαφείς διαφορές από την περιγραφή.
19	Άρθρο 13 ΤΟΚΕΤΟΣ Εφάπαξ χρηματικό βοήθημα € 900 για 1 παιδί, 1.200 για δίδυμα και € 1.600 για τρίδυμα. Νοσηλεία έως 4 ημέρες. Πέραν αυτών αναγνωρίζει επιπλέον δαπάνη. Εξωσωματική έως 50 ετών και μέχρι 4 ολοκληρωμένες προσπάθειες αφού έχει περάσει τετράμηνο από την προηγούμενη.	Για φυσιολογικό τοκετό € 1.860,00. Για τοκετό με καισαρική τομή το 50% πλέον εξόδων νοσηλείας.
20	Άρθρο 14 ΦΥΣΙΟΘΕΡΑΠΕΙΕΣ Η αποζημίωση ανά συνεδρία ορίζεται στα € 20 έως 12 συνεδρίες το εξάμηνο. Γενικά στη σελ.27 ειδικεύονται κάποιες περιπτώσεις.	Κατά την κρίση του Προϊσταμένου της Υγειονομικής Υπηρεσίας, ο οποίος και καθορίζει το είδος και την ποσότητα.
21	Άρθρο 15 Γενικά στα θεραπευτικά μέσα και προθέσεις συμμετοχή 25%. ΟΠΤΙΚΑ 1 ζεύγος ανά διετία και άνω των 40 ετών 2 ζεύγη ανά διετία. Σκελετός και κρύσταλλα: ο πρώτος € 80, ο δεύτερος € 60. Τα πολυεστιακά € 140. Για τα παιδιά έως 1 ετών χορηγούνται σκελετός με άθραυστα κρύσταλλα έως €100 . Τα ανωτέρω άνευ συμμετοχής.	Για μόνιμες περιπτώσεις συμμετοχή 5%. Για παροδικές συμμετοχή 50%. Για κάθε σκελετό € 185,00 πλέον αξίας κρυστάλλων. Συμμετοχή 5%
22	ΑΚΟΥΣΤΙΚΑ ΒΑΡΗΚΟΪΑΣ Έως € 400 ανά τετραετία. Για παιδιά έως 15 ετών ανά έτος. Τα ανωτέρω άνευ συμμετοχής.	Το ένα ακουστικό € 1.500,00 τα δύο € 2.000,00 με συμμετοχή 5% . Αλλαγή κάθε 3 χρόνια.
23	Συσκευές υψηλού κόστους C PAP κ.λ.π. έχουν κοστολογηθεί και το 20% της δαπάνης καταβάλλεται από τον δικαιούχο σαν εγγύηση και του επιστρέφεται με την επιστροφή της συσκευής.	Δεν υπάρχουν διαφορές στις τιμές. Δεν απαιτείται η καταβολή εγγύησης.
24	ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΜΕΣΑ ΤΙΜΟΛΟΓΗΜΕΝΑ Δίνεται η δυνατότητα στο Δ.Σ να αναπροσαρμοστούν οι τιμές.	Σχεδόν τα ίδια. Κατά βάση πλέον ακολουθείται (και από προμηθευτές) το παρατηρητήριο τιμών υγείας.
25	Άρθρο 16 Επίδομα λουτροθεραπείας έως 15 λούσεις € 250, Επίδομα αεροθεραπείας € 200,00	Για Λουτροθεραπεία € 850,00, για Αεροθεραπεία € 450,00
26	Άρθρο 17 ΕΙΔΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Για παιδιά έως 18 ετών καλύπτεται το 100% του προβλεπόμενου ημερήσιου τροφείου στα πλαίσια συμβάσεων. Επιπλέον χορηγούνται: Α. Σε αμιγή περιστατικά κινητικών προβλημάτων φυσικοθεραπείες 10 συνεδριάσεις το μήνα προς € 20,00 ανά συνεδρία. Β. Σε σοβαρά νοητικά κλπ σχετικά προβλήματα μέχρι 20 συνεδριάσεις ανά είδος το μήνα εκτός της συμβουλευτικής που γονέων που προβλέπονται 4 το μήνα. Μέγιστο ποσό ανά μήνα για τα ανωτέρω ορίζονται τα € 900,00 το μήνα Επίσης εγκρίνεται ειδική αγωγή σε παιδιά με Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής – Υπερκινητικότητα καθώς και σε παιδιά με κώφωση, μαθησιακές δυσκολίες κλπ με μέγιστο συνολικά αποδιδόμενο ποσό τα € 300,00. Σε μικτά περιστατικά, ισχύει το σύνολο των ανωτέρω.	Δεν ισχύει το όριο των 18 ετών εφόσον συνεχίζουν να είναι ασφαλισμένα. Στο κόστος δεν υπάρχει συγκεκριμένο όριο. Η συνολική δαπάνη καθορίζεται αναλόγως της περιπτώσεως, όπως εγκρίνεται από τον Προ»ιστάμενο της Υγειονομικής Υπηρεσίας.